| ردیف | نوع خدمات | هزینه خدمات (دلاری) مبنا ETS | ||
| 1 | جراحی استرابیسم روی یک عضله | 550 | ||
| 2 | جراحی استرابیسم روی دو عضله | 615 | ||
| 3 | جراحی استرابیسم روی سه عضله | 800 | ||
| 4 | تعویض عدسی داخل چشمی | 815 | ||
| 5 | کاتاراکت بدون کارگذاری لنز | 590 | ||
| 6 | کاتاراکت با کارگذاری لنز | 660 | ||
| 7 | گلوکوم به روش بسته | 715 | ||
| 8 | گلوکوم در هر سنی | 570 | ||
| 9 | پیوند قرنیه | 975 | ||
| 10 | جایگذاری مجدد پروتز داخل چشمی | 570 | ||
| 11 | بلفاروپلاستی | 415 | ||
| 12 | داکریوسیستورینوستومی | 570 | ||
| 13 | دیالیز | 165 | ||
| 14 | پت سی تی اسکن | 1400 - 1100 |